苗毅|可能性與可行性:加速康復外科在胰腺外科的開展及應用

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樓主 2020-12-06 14:10:33
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引用本文:苗毅.可能性與可行性:加速康復外科在胰腺外科的開展及應用[J].中華外科雜志,2016,54(11):804-806.


可能性與可行性:加速康復外科在胰腺外科的開展及應用

 苗毅


隨著醫學科學技術的飛速發展和健康觀念的不斷更新,醫師在診治疾病、維護健康的過程中,已逐漸將關注的焦點從疾病是否治愈轉移到治療過程帶來的感受和生存質量上來。以患者為中心的醫療服務模式已成為全球醫學改革和發展的趨勢。


近年來,為了減少手術應激及降低并發癥發生率、加快患者術后康復,很多傳統的圍手術期處理方式經循證醫學證實已不再適用于現代圍手術期管理,其不僅延長了患者的住院時間,而且增加了胃腸系統、呼吸系統、泌尿系統等全身并發癥的發生率,不利于患者的術后康復。正是在這一背景下,加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念應運而生。ERAS的理念最早由丹麥Kehlet[1]提出,是基于循證醫學依據提出的有關圍手術期處理的一系列優化的干預措施和臨床技術的應用,旨在減輕患者的創傷應激反應,盡可能減少患者的功能損傷和促進其功能恢復,達到快速康復的目的[2]。通過貫穿于患者圍手術期的一系列干預措施的應用,患者的術后恢復時間和住院時間明顯縮短,且并發癥發生率、病死率及再住院率并不增加。


一、ERAS應用于胰腺外科的可能性


胰腺手術創傷大、風險高,即使經過數十年的技術改進,其術后并發癥發生率和病死率仍居高不下。即使在國際上大的胰腺中心,仍有30%~60%的患者發生胰瘺、出血、胃排空障礙等術后并發癥3-4],嚴重時會危及生命甚至死亡[5,6,7]。因此,國內針對胰腺手術圍手術期仍采用趨于保守的管理策略,如術前嚴格禁食禁飲6 h以上、進行機械性腸道準備、術后5~10 d開始飲水進食、各種引流管如胃管、導尿管及腹腔引流管的長期放置等。另外,胰腺疾病因其發病率低,患者分布較為分散,因此,針對胰腺手術患者的圍手術期管理難以達成共識。


目前ERAS理念已在結直腸外科、骨科、泌尿外科、婦科等多個學科獲得應用[8,9,10],但國內外ERAS在胰腺外科的應用卻不廣泛,采取的圍手術期管理措施也不盡相同。已有研究結果證實,ERAS應用于胰腺外科圍手術期管理安全、可行、有效[11]。2000年,美國MD安德森癌癥中心首次報道,采用規范化臨床路徑行胰十二指腸切除術圍手術期管理合理、可行,不增加術后并發癥發生率,且可縮短住院時間(13.5 d比16.4 d,P=0.001)、降低醫療費用(36 627美元比47 515美元,P=0.003)[12]。德國海德堡大學的研究結果表明,除了安全精準的手術操作之外,一系列ERAS管理措施,如早期進食、早期下床、早期排便、早期拔除引流管等能夠促進患者術后恢復,降低并發癥發生率[13]。2012年歐洲營養與代謝協會和國際外科代謝與營養協會制定了胰十二指腸切除術圍手術期處理的指南,以指導胰腺手術圍手術期的規范化管理[14]。2016年Xiong等[15]對14篇文獻共2 719例行胰十二指腸切除術的患者資料進行meta分析,結果顯示,ERAS組患者胃排空障礙及總體并發癥發生率低、住院時間短、住院費用少。我中心在分析實施ERAS前后患者術后各項指標時發現,ERAS可縮短術后住院時間(15.6 d比20.0 d,P<0.05),提高患者生活質量及滿意度,提前患者術后飲水時間(20 h比25 h,P<0.05)、術后下床活動時間(53 h比59 h,P<0.05)和拔除導尿管時間(2.2 d比3.8 d,P<0.05);且不增加術后并發癥發生率、病死率及90 d再住院率[16]。因此,將ERAS的一系列圍手術期處理措施應用于胰腺外科手術具有安全性、可行性及有效性。


二、ERAS在胰腺外科應用開展的可行性探討


采用系統性的實施策略能夠有效促進臨床開展ERAS并產生臨床效益,具體手段包括建立多學科合作模式、針對部分ERAS目標制定管理流程,以確?;颊甙踩?、長期、規律地運行ERAS核查及風險防范流程,提高患者參與度、設立出院標準、完善再入院體系等。


(一)建立多學科合作模式


ERAS理念的核心基礎為減輕患者應激反應及其相關的炎癥反應,ERAS的一個重要研究方向是如何不斷進步以達到"手術無痛、無風險"的最終目標,其中由手術應激反應及繼發的器官功能障礙導致的手術后風險尤應獲得關注[17]。因此,外科醫師術中應貫徹執行微創理念、減少術中出血、縮短手術時間,通過精細操作減少并發癥等。與此同時,ERAS項目管理目標涵蓋多項專業技術,如疼痛管理、液體管理、營養支持、器官功能鍛煉、ERAS相關護理等,不僅涉及外科學,還包括麻醉學、護理學、疼痛學、康復醫學、營養學、臨床藥學等多學科專業內容,實際操作過程中項目繁雜,僅靠外科醫師的力量難以達成有效的圍手術期管理。因此,應整合各??萍夹g和經驗,深入溝通、緊密配合、有效協作,建立臨床切實可行、科學有效的ERAS管理目標和技術措施,并通過建立多學科管理小組、多學科查房制度、疑難病例會診制度等共同促進ERAS目標達成。


(二)制定ERAS管理流程,細化管理目標


被譽為"ERAS之父"的Kehlet教授指出,ERAS從理念轉變到臨床實際的有效應用仍存在一條較難跨越的鴻溝,如何填補這條鴻溝是ERAS臨床實施的重中之重[18]。就國內實施ERAS的現狀來看,即使已經開始或準備開始實施ERAS的醫務人員在實際細節應用過程中仍存在諸多問題,如術前進行營養支持、呼吸訓練、減黃的指征、術后早期活動目標、早期進食目標、引流管拔除時機、術后疼痛管理等。對此,結合我中心實施ERAS的經驗,我們建議在ERAS實際開展前要以文獻、指南和循證醫學證據為基礎,結合國情、醫院及患者的自身實際,不可照搬照抄更不可一概而論,建立與其相適應的納入、排除及退出標準和ERAS管理流程,對ERAS各項目指征和目標進一步精細化、標準化、規范化,確保ERAS各項目的落實、實施和規范化管理。


(三)ERAS開展過程中的質控把握


ERAS挑戰傳統醫學的圍手術期管理方式,實施全新的圍手術期管理模式,且因涵蓋項目較多,紛繁復雜,即使在建立了標準化流程的基礎上,臨床實際操作過程中仍存在諸多影響因素,如醫護人員對待ERAS的理念、實施過程中的態度、遵從規范化流程的程度等,因此,目標達成的質量難以保證,這也是國內外醫療機構ERAS項目達成率低的重要原因之一。需要通過針對醫師和護理人員的定期培訓、針對ERAS管理流程是否有效進行的定期監督和采取的第三方核查機制,嚴格把握新技術開展過程中的質量控制,將ERAS各項措施落到實處,促使目標真正有效達成。而針對硬膜外鎮痛及術前2 h禁飲等存在潛在臨床風險的項目,在開展前期需要嚴格篩選合適患者,制定嚴謹的臨床流程及應急預案,確?;颊甙踩?。


(四)打破傳統觀念,提高患者參與度


臨床實際操作過程中部分患者由于傳統觀念的束縛,術后不愿按照ERAS的要求早期進食、進水、下床活動及進行呼吸訓練等,給ERAS在國內外醫療機構的臨床實踐造成了一定的困難和阻礙。通過整合醫-護-患三方力量,采用口頭宣教、紙質宣教及視頻宣教等多種方式,使宣教工作貫穿于整個圍手術期,包括入院前、入院后、術前、術后和出院宣教。與此同時,結合既往出院患者經驗,以口口相傳、網絡宣傳、病友會交流等模式徹底打破患者的傳統觀念,鼓勵患者主動加入到ERAS各項管理措施中。


(五)設立出院標準,完善再入院體系


相較于歐美國家,我國接受胰腺手術的患者術后住院時間較長,這由多方面原因導致。如國內外醫療保險體系和社區醫療體制不盡相同,歐美的醫療保險體系鼓勵患者盡早出院,患者的住院時間也被限制得較為嚴格;與此同時,其優質完善的社區醫療體系和院外指導使患者在出院后可以獲得安全有效的救治[15]。因此,在我國的ERAS實踐過程中,亟需設定合理的出院標準并嚴格執行。與此同時,可以尋找對口康復醫院開展合作,對于并發癥發生率低或并發癥所致危害小的患者,術后盡早轉至康復醫院進行康復治療;重視和完善出院后的"再入院"體系,出院后應定期監測患者病情變化,如發生嚴重并發癥應建立接收再入院患者的綠色通道并及時妥善救治。


三、結語


國內外已有較多的研究結果證實,ERAS應用于胰腺外科能夠減輕手術應激反應,降低術后并發癥發生率,加速患者術后康復,達到縮短術后住院時間和降低住院費用的目的。目前ERAS理念在國內尚處于不斷完善與發展的過程中,而ERAS理念的實施是一項系統工程,涉及圍手術期的各個環節,應提倡建立由外科學、麻醉學、護理學、疼痛學、康復醫學、營養學、臨床藥學專業共同參與的規范化的管理團隊,制定ERAS管理流程,細化管理目標。與此同時,在ERAS實踐過程中應制定嚴謹的臨床流程及應急預案以確?;颊甙踩?,設定合理的出院標準并嚴格執行,重視和完善出院后的"再入院"體系。值得注意的是,實施ERAS管理絕非一味追求縮短住院時間,其最終目的是促進患者早期康復,使患者最大獲益。


(參考文獻略)


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題圖 via 喜多川歌麿


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